Vergeetachtigheid | Archief | Website van H&W | Huisarts en …

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Met het oog op een mogelijke vasculaire dementie en dementie van het type Alzheimer is het van belang na te gaan of er hart- en vaatziekten of cardiovasculaire risicofactoren in de voorgeschiedenis aanwezig zijn. Een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik verdient aandacht. Een eerder doorgemaakte depressie maakt de kans op een recidief iets groter. Een recent hoofdtrauma maakt dat men rekening moet houden met het bestaan van een subduraal hematoom. Ook de ziekte van Parkinson en aids zijn relevant.

Anamnese

Bij vergeetachtigheid is het van wezenlijk belang om naast een anamnese ook een betrouwbare heteroanamnese af te nemen. Alleen dan krijgt de huisarts voldoende betrouwbare informatie en een compleet beeld.¹⁴

De huisarts vraagt naar de aard van de geheugenklachten: waaraan kan de patiënt het merken? Gaat het om namen van personen veraf of dichtbij, afspraken, boodschappen? Is de patiënt vaak dingen kwijt? Vergist hij zich in de tijd of in de weg? Betreft het relevante zaken of bijzaken? Hoe zijn de aandacht en de concentratie? Belemmeren de klachten het functioneren?Men kan de geheugenfunctie het beste peilen met gerichte vragen: Welke dag is het vandaag? Wat heeft u gisteren gedaan/gegeten? Ook kan de huisarts bijvoorbeeld vragen naar nieuwsitems en gebeurtenissen.Tevens vraagt de huisarts in de (hetero)anamnese naar klachten over andere cognitieve functies: begrip, overzicht, oordelen, taal, handelen, ruimtelijk inzicht. Hierbij gaat het ook weer over veranderingen ten opzichte van het vroeger functioneren. Zijn er veranderingen in het taalgebruik opgevallen? Vergist iemand zich bij het maken van zinnen, of in de uitspraak van woorden of worden woorden verhaspeld?Vervolgens probeert de huisarts een beeld te krijgen over de duur en het beloop: is er een begin aan te geven? Is er langzame achteruitgang of zijn er hele periodes van stilstand of zelfs vermindering van de klachten?

Het is belangrijk te vragen naar het praktisch en sociaal functioneren. Indien de patiënt functies neerlegt ‘omdat het niet meer gaat’, vraag dan door naar wát er niet meer gaat. Indien de patiënt nog wel handwerkt of knutselt, vraag dan of dit op hetzelfde niveau gaat als voorheen. Houdt men vast aan bekende patronen of maakt men gebruik van nieuwe? Hoe is het praktisch handelen? Heeft de patiënt meer moeite met nieuwe apparatuur in huis? Voor de differentiatie van oorzaken van vergeetachtigheid zijn de somatisch gerichte algemene en tractusanamnese van belang. Hiermee kan de huisarts oorzaken van een delier opsporen en somatische oorzaken van een dementie uitsluiten. Bovendien kan hij hiermee eventuele comorbiditeit vaststellen waarvoor nog geen aanknopingspunten waren.Ten slotte probeert de huisarts zich een beeld te vormen van eventuele veranderingen in de overige psychische functies, zoals de stemming en het gedrag, en dan met name apathie, interesseverlies en prikkelbaarheid. Zijn er psychiatrische symptomen, zoals wanen en hallucinaties? Is de patiënt achterdochtig, angstig of somber? Gaat hij anders om met emoties? Naast de genoemde gedragsveranderingen kan het ook gaan om onzekerheid, afhankelijkheid, traagheid, rigiditeit, ontremming en façadegedrag. Het afnemen van een cognitieve functie test, bijvoorbeeld de MMSE (Mini-Mental State Examination), heeft een aantal voordelen:

• Verschillende cognitieve functies worden getest.
• Er bestaan normen voor de interpretatie (afhankelijk van leeftijd en opleiding).
• Men kan het beloop objectiveren door de test na een tijd te herhalen.

De sensitiviteit van de MMSE is matig (31-85%), de specificiteit goed (80-100%).^17-20 De uitkomst van de test wordt onder andere beïnvloed door het opleidingsniveau van de patiënt en zijn leeftijd. Er zijn leeftijdsafhankelijke normen opgesteld.^21-23 In het algemeen wijst een somscore lager dan 24 op cognitieve stoornissen. Ook culturele verschillen hebben invloed op de uitkomst.²⁴ Het afnemen van de test vergt niet veel tijd en vraagt geen specifieke vaardigheden. De MMSE bleek in recent onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk overigens geen meerwaarde te hebben boven het toepassen van specifieke diagnostische richtlijnen in de NHG-Standaard.²⁵

Een vermoeden van dementie als oorzaak van cognitieve problemen kan men niet in één consult bevestigen. Er zijn meerdere contacten voor nodig, waaronder ten minste eenmaal een huisbezoek.¹⁴

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het vinden van somatische oorzaken die de vergeetachtigheid kunnen verklaren, maar ook om een indruk te krijgen van de vorm van een eventuele dementie en of er sprake is van comorbiditeit. De NHG-Standaard Dementie raadt aan in alle gevallen het volgende onderzoek te verrichten:¹⁴

• inspectie van huid en slijmvliezen (anemie);
• bloeddrukmeting, auscultatie van hart en longen (vasculaire dementie);
• oriënterend neurologisch onderzoek: looppatroon, gezichtsveld, motoriek gelaat en extremiteiten (intracraniële afwijkingen, ziekte van Parkinson).

Daarnaast kan het onderzoek worden uitgebreid als de anamnese of de bevindingen daar aanleiding toe geven (bijvoorbeeld visus, gehoor).Met name de combinatie van aanwijzingen voor atherosclerose en focale afwijkingen bij het neurologisch onderzoek wijst op vasculaire dementie. Bij dementie van het type Alzheimer zijn er geen specifieke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek is gericht op het vinden van somatische oorzaken van vergeetachtigheid en op comorbiditeit. De aanbevelingen op dit gebied, die in verschillende nationale richtlijnen te vinden zijn, berusten voornamelijk op consensus en zijn niet gebaseerd op empirisch onderzoek.²⁶ Daarom wordt aanbevolen om een beperkt pakket bepalingen te verrichten: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en kreatinine.¹⁴ Ofschoon hypothyreoïdie bij ouderen veel voorkomt zonder dat de diagnose gesteld is, is het de vraag in hoeverre dit tot cognitieve problemen leidt. Overig aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie.¹⁴ Zo bepaalt de huisarts bijvoorbeeld bij diureticagebruik het natrium en kalium, bij deficiënte voeding of alcoholmisbruik foliumzuur, vitamine B₁₂, B₁ en leverenzymen. Het is niet ongebruikelijk om uitgebreider bloedonderzoek bij alle patiënten te laten verrichten, ook al omdat instanties waarnaar de huisarts patiënten verwijst, bijvoorbeeld de afdeling ouderen van het RIAGG, dit vaak vragen. Het is echter niet aangetoond dat correctie van vitaminedeficiënties leidt tot verbetering van het mentaal functioneren.¹⁴Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek kan de huisarts wanneer hij ernstige longafwijkingen of hartfalen vermoedt, een X-thorax en/of een ECG aanvragen.